Anexo II

TERMO DE ADESÃO / FILIAÇÃO AO CLUBE BRV SAÚDE

DADOS DO(A) FILIADO(A)

Nome completo: _______________________________________________

CPF: ___________________________

Telefone: _______________________

Estado Civil: ____________________  Data de Nascimento: ____ / ____ / ______  Sexo: ____________________

Endereço: _____________________________________________________

CEP: ___________________________

Bairro: _________________________  Cidade: _________________________  UF: ______

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DECLARAÇÃO DE ADESÃO

Requeiro minha filiação ao CLUBE BRV SAÚDE, cuja gestão é realizada pela BRV GESTÃO ADMINISTRATIVA & BENEFÍCIOS LTDA, com sede na Cidade de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, na Rua Treze de Maio, nº 2469, CEP 79.002-351, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 33.649.470/0001-30, neste ato representada na forma de seu Estatuto Social, doravante denominada simplesmente “BRV SAÚDE”.

Declaro, para todos os fins de direito, que:

• Aceito integralmente as normas estatutárias, regras e condições dos sistemas de benefícios e assistência ofertados pelo CLUBE BRV SAÚDE;
• Assumo total responsabilidade pelos DEPENDENTES por mim indicados;
• As informações acima fornecidas são verdadeiras, estando ciente de que qualquer divergência poderá ensejar medidas contratuais cabíveis;
• Declaro ter lido, compreendido e concordado com todos os termos abaixo relacionados, que passam a integrar este Termo de Adesão para todos os fins legais.

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DECLARA CIÊNCIA E ACEITE DOS SEGUINTES DOCUMENTOS

1. Contrato de Prestação de Serviços do Clube de Benefícios BRV SAÚDE – Modalidade Individual;
2. Anexo I – Informações Gerais dos Produtos e Serviços;
3. Termo e Condições de Uso do Clube BRV SAÚDE;
4. Política de Privacidade e Proteção de Dados;
5. Tabela de Tarifas do Clube BRV SAÚDE.

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ACEITE E ASSINATURA

Declaro que este Termo de Adesão foi firmado de forma livre, consciente e voluntária, produzindo todos os efeitos legais a partir de sua assinatura.

Local e Data: _______________________________________________

Assinatura do(a) Filiado(a): ___________________________________

Nome do(a) Filiado(a): ________________________________________